临床症状鉴别诊断丛书前言疾病的发生是一个非常复杂的过程，其表现也是千差万别。不同患者患同一疾病时，其临床表现可大不一样；出现症状不一定就是患病了，而有可能是正常的生理反应；多种疾病可有相同的临床表现。例如，发热、心悸是临床常见的症状，许多疾病都可有此症状，但是在生理情况下也可出现。如剧烈运动时，体温略有升高，心跳加速，从而使人有发热和心悸的感觉。又如呼吸困难这一极为常见的症状，患呼吸系统疾病时可以出现，患心脏疾病时也很常见，其他如消化、泌尿、血液、内分泌、神经、结缔组织疾病和外伤时均可出现。因此，面对病人诉说的症状、体格检查时获得的体征和各种辅助检查所得的结果，临床医生尤其是年轻的医生经常感到千头万绪，难以做出明确的诊断。有研究报道，尽管现代医学高科技检查项目繁多，但是临床误诊率仍然高达25%一35%。因此，帮助年轻医生提高对疾病诊断和鉴别诊断的能力，降低临床误诊率，是摆在我们面前的一个重要问题。尽管目前已有多种有关疾病诊断和鉴别诊断的书籍出版，但是尚未有一套按照临床医师诊治病人的思维模式展开，系统地从症状、体征、各种实验室检查结果和影像学表现等来进行疾病诊断与鉴别诊断的丛书。为了弥补这一空白，科学出版社组织了全国高等医学教育学会诊断学分会的一些专家编写了本套丛书，较为全面、完整地论述了各系统疾病鉴别诊断的思路和方法。翻开书本，读者就会发现本丛书是按一种新的结构、新的体例来进行编写的，并且具有以下几个特点：首先，从诊治程序出发，按照临床医生的诊治思维模式展开。每章在对疾病进行概述、病因和发病机制介绍后，提出诊断思路。诊断过程遵循人们认识客观事物的规律一由现象到本质：从诊断疾病的过程来说，医生首先要了解患者的主观感受，通过询问病史获取症状；然后进行体格检查，发现患者自己难以发现的客观现象一体征；接着通过心电图、影像学和实验室检查等，进一步收集疾病的信号。所有这些都是疾病的表象，然后运用临床诊断思维，对症状、体征或影像学表现进行分析，弄清这些现象所反映的疾病本质，得出正确诊断。其次，通过“诊断流程”框图的形式展示诊断思维的过程。为了简洁明了地反映出诊断思维的过程，帮助读者以最快捷的诊断途径、最简洁而有效的检查项目，抓住疾病的本质，从而得出正确的临床诊断，编者将诊断检查的过程，科学、.i.·ⅱ·心血管疾病症状鉴别诊断学规范而合理地进行了安排，并归纳出了“诊断流程”再次，重点突出了疾病的鉴别诊断。对同一症状、体征和影像学表现可能涉及的疾病逐一做简要介绍，并归纳出诊断要点，这些要点既是诊断此病的依据，又是与具有相同表现的其他疾病相鉴别的要点。这对年轻医师临床鉴别诊断能力的提高会有很大的帮助。最后，结合实际病例来谈编者的诊治经验或教训。在每个症状或体征后都有病例介绍，通过对典型病例或疑难病例的简要分析，与读者一起分享编者在诊断此病例过程中的体会或经验教训，这对临床医师具有重要的启示作用。本套丛书分为心血管疾病、呼吸疾病、消化疾病、肾脏疾病、内分泌与代谢性疾病、风湿性疾病、神经疾病、血液疾病等八个分册，每个分册在保持整体风格一致的基础上，既各有侧重又互相联系，构成了一个整体。本套丛书的参编者是从国内有影响的大学附属医院挑选的既有多年临床工作经验、又有多年从事诊断学和内科学教学经验的医务工作者，具有较高的学术水平。在丛书编写过程中，编者收集了国内外最新文献，尤其是新近制订的各种疾病诊断、治疗指南或专家共识，这对于临床医生及时了解和掌握各种疾病的诊治原则与方法，具有重要的指导意义。然而，由于临床医疗和教学工作繁忙，加之作者个人学术水平有限，丛书中的疏漏和错误在所难免。我们期待读者指正，以期再版时改进。刘德铭2009年3月前言现代社会心血管疾病已成为危害人类健康的一大杀手。尽管人们生活水平和医疗条件得到不断改善，但是目前心血管病仍是多数国家45岁以上人群死亡的第一位原因。2004年美国心脏病协会(AHA)公布，美国退休人群中，65%的人患有心血管病。2006年卫生部公布的我国城市居民主要疾病死亡率及构成中，第一位为恶性肿瘤，占27.25%，第二位为心脏病，占17.66%，第三位为脑血管病，占17.1%。如果将心脑血管病加在一起，则为34.76%，远远超过恶性肿瘤而居首位。心血管病如此普遍，患有心血管病的患者希望得到准确的诊断和正确的治疗。心血管病的症状往往与呼吸、消化、内分泌、神经、血液等系统疾病难以分开，门诊医生要在很短时间内做出准确诊断确实困难。例如，胸痛是很常见的症状，但胸痛不一定就是冠心病，有几十种全身疾病都可以出现胸痛。医生必须要对这些可能出现胸痛的疾病一一鉴别。从哪里着手、进行哪些必要的检查，才能确定诊断呢？一般教科书是系统地、垂直地讲述疾病的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗，而鉴别诊断是要对具有相同症状的不同疾病进行横向比较才能找出差别，才能“拨云见日”。本书的目的，就是要在这个方面给读者以帮助。人们认识事物总是从现象开始。对疾病的认识，也是从疾病的症状、体征和(或)影像学表现等开始，经过归纳、分析，逐步认识疾病的本质。本书收集大量心血管病的症状、体征、心电图、超声心动图、X线、CT或MRI以及实验室检查的结果，进行综合分析，以达到区别疾病、确定正确诊断的目的。为了找出最快捷的诊断途径，本书作者归纳出了诊断流程图。本书的作者都是具有丰富临床医疗和教学经验的老师，他们结合自己的临床经验，举出一些典型病例，采用理论与实践相结合的方式，具体分析和讨论是怎样得出正确诊断的过程，这对读者有很大的启发作用。这是本书的一个特色。目前社会上已出版了不少关于疾病鉴别诊断的书籍，但从症状、体征、心电图和影像学线索入手，进行分析、讨论，又提出诊断思路、诊断流程，并以典型病例进行示范的鉴别诊断学甚少。本书的出版可弥补这方面的缺憾。本书是由各位作者在阅读了大量国内外有关心血管病学、诊断学、内科学书籍和文献的基础上，经过近两年的写作和修改才完成的。每章的后面都附有主要参考文献，以便读者查阅。本书读者对象主要是住院医师、主治医师、临床研究生。作者希望本书能教给读者一些临床诊断疾病的思雏方法、诊断思路，以及诊断疾病的基本原则和可以采取的具体方法。同时，我们诚恳地希望得到读者的反馈，对于读者的意见和建议，我们一定认真听取，虚心接受。吉林大学第一医院刘德铭2009年4月.iii.