内科是各临床科室的基础，与各临床科和基础医学有密切的联系。内科诊断技术的发展又能促进其他临床科和基础医学的发展。疾病诊断是否准确和迅速，最能反映内科工作的质量。内科疾病病第种繁多、病情复杂、变化多端，同一种疾病可有多种不同的临床病象，某一临床病象又可见于多种不同的疾病。另外，不少其他科的疾病也往往首先就诊于内科，经内科医生鉴定之后才转送各有关临床科处理。因此，一个内科医生就要熟练掌握诊断学的基础理论、基本知识和基本技能，并在临床实践中不断加以充实和提高，才能章及时和准确地作出疾病的诊断，提供疾病的治疗和预防的依据，从而使病人能早日恢复健康。疾病的诊断过程一般有三个环节：①调查研究，收集完整和确实的诊断资料；②综合和分析资料，建立初步诊断：③有需要时作其他有关的检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断。疾病诊断须有广博而精深的医学知识，否则对一些疾病必然茫然无知；此外也要不断地积累临床经验，使处理问题时心中有数，但仍须避免对处理问题时有先人之见。疾病诊断过程大致如图1-1所示。疾病鉴别诊断的原则和方法诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识初步诊断生化学(可能是正确的)影像学特殊检查病理学治疗、观察生物学最后诊断图1-1疾病诊断过程图解一、疾病诊断资料的搜集临床医生从检查病人所采得的第一手诊断资料是最宝贵的资料。在对疾病进行调查研究时，掌握的材料必须全面和符合于实际，这是取得正确诊断的关键之一·片面的或错误的材料是造成误诊的常见原因。临床材料来自下远三方面：1.完整的病史病人叙述的病史可能显得零乱和片段，如果医生采取病史时又带有主观性，则所收集到的病史就难免有片面性和表面性。片面的和不准确的病史会造成诊断上的严重错误，必须注意避免。例如，一个患右下肺大叶性肺炎的病人，以右上腹疼痛、黄疸、发冷、发热为主要症状，但咳嗽轻微，因而就诊时只诉右上腹疼痛、发冷、发热、而未提咳嗽；如果医生思想上主观片面，就可能把注意力错误地放到“急性胆囊炎”上去，而忽视了大叶性肺炎。病史中的一般项目，例如年龄、性别、婚姻、嗜好、月经、职业、发病地区和季节等，与疾病亦可有密切关系，也应重视。例如，一个宫外妊娠破裂的女病人，如果忽视了婚姻史和月经史，医生就容易漏诊·为了采取完整的病史，还要耐心听取病人本人、病人家属、了解病情者和以往经治医生的病情介绍，甚至到病人发病现场调查，全面了解疾病的全过程，才能获得完整的和可靠的2.体格检查体格检查必须系统和全面，并取得病人合作，以防止重要的遗漏。例如，一个急性腹痛病人，医生反复在胸部、腹部和腰背部进行检查，均未发现异常，导致得出了一个错误的诊断；以后经过全身细致检查，才发现是腹股沟嵌顿性疝。延误诊断的原因是体检不全面，遗漏了急性腹痛疾病的必要检查所致。由于体检疏忽而误诊，在临床上并非仅仅是个别的例子。3.实验室检查和器械检查实验室检查和器械检查要结合临床表现有目的地进行。首先应选用有效而又简便的检查方法。在安排某项检查时，应考虑以下几点：①这项检查的特异性如何？②这项检查的敏感性如何？③检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？④标本的输送、检验过程有无误差？⑤病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗的处理等对检查结果有无影响？⑥对于可能造成病人负担的检查，例如支气管造影检查和一些负荷试验，还应权衡其利弊并考虑病人能否接受。实验室检查和器械检查的结果，必须结合临床情况来考虑，才能作出正确的评价。要防止片面依靠实验室检查或器械检查下诊断的错误做法。因而医生就要注意到检查结果有无特异性的问题，以及检查结果的假阳性与假阴性问题。例如，血清甲胎蛋白测定阳性对诊断原发性肝细胞癌有高度的特异性，但仍有少数的原发性肝细胞癌直至临终仍为阴性（假阴性）；另一方面，一些非肝癌的疾病却可出现血清甲胎蛋白阳性（假阳性)。实际上，实验室与器械检查的阴性结果，只表明此项检查方法并无阳性发现，而非等同于该被检物的绝对不存在或否定相应疾病的不存在。又因检查时机或技术上的原因，一、二次实验室或器械检查的阴性结果，往往不足以排除疾病的存在。例如，肾炎的蛋白尿、糖尿病的血糖增高、疟疾的血片中疟原虫等，可以间歇出现；咽拭物白喉杆菌、痰结核杆菌检查的阴性结果，更不容易据以否定有关的疾病。另一方面，粪便培养发现伤寒杆菌或痢疾杆菌，也可见于健康带菌者：肥达试验在一些急性发热性疾病时，其滴度也可以增高。其他如X线检查发现的肺部阴影，超声检查发现的肝区异常波形，均须结合病史、体格检查及其他有关检查才能作出正确的判断·现代诊断技术有了飞跃的发展，给予临床医生极大的帮助。主要有以下几方面：(1)内镜的发明与改进：各种内镜如胃十二指肠镜、结肠镜、支气管镜，新型制品口径小、可屈度高，操作安全便利，还可配合附件，作相应的诊断和治疗。(2)快速超微量生化学分析技术的应用：如酶联免疫吸附测定法(enzyme--linkedimmunosorbeht assay,ELISA)、免疫荧光测定法(immunofluorescense assay,IFA)等方法。特异性单克隆抗体诊断技术也已应用于临床。(3)影像学诊断技术的进步：如B型超声扫描、电子计算机X线体层扫描(com-puterized tomography,CT)~磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRl)均已应用于临床，还不断地更新换代。CT与MRI对顿内、纵隔和腹腔深部病变的诊断，尤有可喜的突破。MRI对脑血管病变及后顿凹的病变显示有卓著的诊断效果。核素灌注断层显像更能显示器官病变。(4)电镜的诊断应用：电镜能显示细胞的超微结构，对肝、肾实质性疾病的形态学诊断帮助尤大。(5)多聚酶链反应(PCR)技术的应用：PCR是根据DNA复制原理而设计的一种诊断技术，具有操作简便，特异性强，敏感性高等优点，在肝炎、结核病等诊断中尤可显示它的优越前景。(6)基因诊断赋予遗传病学丰富多彩的内涵。上述各项新型诊断技术的应用，大大地丰富了诊断学的内容，解决了许多临床上的问题。此外，为了使临床医生了解实验室检查的诊断和鉴别诊断意义，笔者新增了“实验室主要检查的鉴别诊断意义”一章，以冀临床医生正确运用实验室检查方法时有所参考。器械检查可区分为非侵入性（非损伤性）和侵入性（损伤性）两类·原则上应首先采用非侵入性检查。只有当非侵入性检查仍未能明确疾病诊断时，在有明确指征和无禁忌证之下，才选用侵入性检查。由于尖端诊断技术目前尚未能普及，而大多数的常见病的诊断又不需要复杂的技术进行，因而，临床上我们还须重视诊断疾病时详细询问病史和全面体格检查的基本功，以及结合常规化验和简单的器械检查来进行诊断大多数疾病。二、建立诊断和验证诊断(一)整理资料，建立诊断1.努力寻找主要诊断根据从调查所得的资料，临床医生须加以筛选、整理、衡量，哪些是主要的，哪些是次要的，并将可疑的材料认真复查、核实，然后将核实的主要材料加以综合分析，弄清它们之间的相互关系，进一步推测病变可能存在的部位(系统或脏器)、性质和病因，为建立正确的诊断打好基础。有些疾病可出现相当独特的“特殊病征”，如系统性红斑狼疮的蝶形红斑、恙虫病的焦痂、白塞病的口眼外生殖器三联征、麻疹的麻疹黏膜斑、肢端肥大症和库欣综合征的特别面容等。这些“特殊病征”有重要的诊断意义。又当某些疾病的典型病象已充分显露，出现多个反映该病本质的一组病征时，也有重要诊断价值。如某一病人有阶梯状上升热型、相对性缓脉、蔷薇疹、脾肿大、血象白细胞减少伴相对性淋巴细胞增多与嗜酸粒细胞减少或消失，则常可作出伤寒的临床诊断，并进一步作相应的检查加以证实。又如一年轻女性病人，具有不规则发热、多关节