986致“。这说明了几个问题：饱和脂肪酸对LDL胆固醇的影响相糖效应有关”。饮食中碳水化合物所诱导的血甘油三酯升高对较小；如后面提到的，有可能饱和脂肪酸存在着抵消HDL往往伴随着HDL胆固醇的降低和小密度LDL胆固醇颗粒的胆固醇升高的效应。而反式脂肪酸的摄入与冠心病危险因素之增多”。尽管没有直接证据说明饮食所引发的这些血脂改变间关系密切“，可能反映了反式脂肪酸不升高HDL胆固醇，或会增加冠心病发生的风险，但还是有报道认为饮食中的糖含者也可能这些脂肪酸在冠心病发病机制方面存在着其他的不利量与血浆高甘油三酯及低HDL胆固醇密切相关，它与冠心效应。病呈明显的独立的正相关关系”。因此，对血脂紊乱患者限另外一些可以降低DL胆固醇的营养手段包括减肥（在制摄入糖和那些具有高糖或高甘油酯化效应的碳水化合物是些个体有效)、增加植物胆固醇、二氢睾酮类“、粘性纤维正确的。(特别是B-葡聚糖，一种燕麦纤维的成分)“、大豆蛋白”以及坚果类”的摄入。有研究报道，多种成分饮食（平均每1000血压千卡热量含植物固醇1.0mg,大豆蛋白21.4mg,粘性蛋白目前指南中对高血压患者的非药物治疗包括减轻体重、适9.8mg,杏仁14mg)可以使LDL胆固醇平均降低28%，这当控制酒精摄入、限制钠的摄入以及增加其他矿物质的摄入等样的效果简直可以和洛伐他汀10mg/d相媲美(30.9%)，比(参见第38章)3。另外一个重要的治疗形式是DASH饮食4，。低饱和脂肪酸（热量的4.5%）和胆固醇(8.0%)的饮食效后面将提到的有关支持这些指南的证据，将更加证明关于一个果更明显。总体饮食模式中多种成分在改善心血管疾病以及总体健康方面的重要性。HDL胆固醇尽管HDL胆固醇与冠心病的发生呈独立的负相关关系，体重五部目前仍不能确定HDL胆固醇的变化，特别是由饮食导致的变许多回顾性临床试验发现体重以及体重改变与高血压之间化，可以预示冠心病发生的危险性。大致有两类营养学上的因确实的显著关系3，预计患者的体重每下降1kg,其收缩压和舒预素影响着HDL胆固醇的变化：饮食中脂肪酸的比例以及下一张压至少下降1mmHg个章节将谈到的那些同时还影响血浆甘油三酯水平的因素。因心血管病学为饮食中的脂肪酸同时还影响着DL的水平，所以有必要将饮食中的钠盐两者结合起来考虑其对冠心病的影响。而饮食中DL胆固醇许多的临床观察研究以及临床试验都提示高钠摄入会导致或总胆固醇与HDL胆固醇的比例对两者的联合效应起着决定性的作用。一个对60例饮食试验进行的回顾性研究显示：如高血压的发生”。随机试验的荟萃分析显示：高血压患者平均果用等热量的糖代替饮食中的饱和脂肪酸，那么血浆胆固醇与每天减少8 Ommol的钠摄人，其收缩压和舒张压大约下降HDL胆固醇的比例不会发生变化。但是如果用顺式不饱和脂4mmHg和2mmHg,而在正常血压的个体血压降低幅度相对较肪酸代替饱和脂肪酸的话，那么该比例将会下降（参见图41-小”。虽然不同个体因为遗传以及年龄等因素对于钠摄入导致2)”。而用反式脂肪酸代替糖和顺式不饱和脂肪酸的混合物比的血压变化有所不同，但是很难因此将这些个体严格区分为有用饱和脂肪酸代替可以使总胆固醇与HDL胆周醇的比例升高反应人群和无反应人群”。2倍。因为月桂酸（比如椰子油）中富含油酸，它能使总体胆高血压预防试验提示单独减少钠摄入，或者同时诚轻体固醇水平升高，但是它主要是升高HDL胆固醇，所以总胆固重，可以使高血压的发生减少20%（图413）”。在老年人中醇与HDL胆固醇的比例反而会有所下降。正如前文所说，饮所进行的一项非药物干预治疗高血压试验提示单独减少钠摄食中饱和脂肪酸和胆固醇对血浆总胆固醇与HDL胆固醇比例的共同影响，导致了这些营养元素与冠心病之间保持了一种相◆减轻体重限钠对较弱的相关关系。心两者结合◆一般处理40肥胖和糖尿病患者的甘油三酯血症和致动脉粥样硬化的血脂紊乱，以及代谢综合征30血浆甘油三酯升高与冠心病发生危险性之间存在一独立的较弱的正相关关系。在肥胖患者、血脂代谢紊乱患者以及202型糖尿病患者中发现，血浆甘油三酯在心血管疾病中主要是作为致动脉粥样硬化的血脂紊乱的一个成分和标记（参见第39、40章)“。这些患者的血脂素乱主要包括血浆甘油三酯升高(>150mg/d)、HDL胆固醇降低，以及在总体LDL胆固醇保持平均水平的情况下小密度LDL胆固醇颗粒的轻度增多。另外从营养上看，肥胖（脂肪过多）本身也是一种导时间（月）致动脉粥样硬化的血脂紊乱。在营养元素中，碳水化合物是这些血脂紊乱现象的决定因素。一般说来，单糖和快速水解图41-3各独立、随机分配小组在48个月的随访中高淀粉比复杂的或者混合高含量纤维摄人的碳水化合物具有更血压发生率的曲线图，来自高血压预防试验Ⅱ期生活量大的甘油酯化效应，而且碳水化合物的甘油酯化效应也与其表的分析入，或者同时减轻体重，可以明显降低血压或减少不需要药其他与饮食有关的心血管疾病危险因素（参见987物治疗的人数。对于需用药物控制高血压的老年人来说，有必要同时减少饮食中的钠摄入。在这两个饮食干预的试验中，饮第36章)食中钠摄人平均为100mmol/d,尽管DASH-钠饮食试验认为饮高半胱氨酸食中钠摄人平均降低至50mmol/d,降压效果更明显，但是由近期的荟萃分析已经得出结论：血浆高半胱氨酸浓度增加于很多食物中钠含量都比较高，所以很难将饮食中的钠降低至与缺血性心脏病以及脑卒中关系密切，则。叶酸和吡哆醇、氰结50mmol/d。总之，有效的数据资料支持美国心脏病协会当前维他命（维生素B。和维生素B:)一样，是影响血浆高半胱氨制定的指南，盐摄人不超过6gd,相当于每天摄人钠不超过酸浓度的主要因素”。同时有关降低血浆高半胱氨酸浓度可以100mmol(2400mg)'。仔细地选择食物和限制附加钠盐的摄人减少心血管疾病发生的资料很少。在血管成形术后的病人中进可以从根本上减少钠的摄入，这些措施对高血压病人来说尤其行的一项安慰剂对照、随机试验显示，每天摄人叶酸1mg,维有效。生素B。10mg,和维生素Ba400μg可以减少心血管不良事件的发生”。尽管如预期的那样，我们可以通过治疗来降低血浆高酒精半胱氨酸浓度，但是，尚未明确究竞应降低多少程度才有效。观察数据一致表明大量饮酒（每天3杯以上）与高血压之然而，如果这个结果被一些目前正在进行的试验证实，这将为间存在相关关系”。临床试验也显示减少饮酒可以明显减少高高危人群进行维生素补充治疗提供理论依据。然而，这样的研血压事件。如前所述，大量证据都支持男性每天饮酒不超过2究也许很难开展，因为自从1998年谷类面粉被所托管的FDA杯，女性不超过1杯。强化控制后，美国人的血浆高半胱氨酸浓度已经有了明显降低，而且，补充叶酸对于使用谷类制品的冠心病病人只能有微弱降第钾盐、镁盐、钙盐的摄入低血浆高半胱氨酸浓度的作用”。而对于维生素B,相对不足的41章观察数据显示增加这些矿物质的摄人可以降低血压2，”。临人群，补充叶酸会导致恶性贫血”。床试验也已经讨论了补充钾盐对高血压的有益影响，但是有关镁盐和钙盐对高血压作用的证据较少”，”。一个有关钾盐的随机饮食对C反应蛋白的影响荟萃分析发现平均每天补充钾盐60~120mmol可以使高血压病很多饮食因素对C-反应蛋白，一个明确的冠心病危险因素血人的收缩压和舒张压分别降低4.4mmHg和2.5mmHg,而正常有影响（参见第36章）”。其中肥胖症首当其冲，而且它反过管人群分别降低1.8mmHg和1.4mmHg”。来还会通过增加胰岛素抵抗使C反应蛋白进一步升高“。诚肥病因为可以从饮食中获得大量钾盐、镁盐以及钙盐，而且富可以降低C-反应蛋白”。血糖与血浆C-反应蛋白水平呈正相含这些物质的食物同时还含有其他营养元素，因此，建议人们关“，而饮酒则与其呈负相关。但并没有这方面的前瞻性临床还是通过饮食而非通过增补剂来增加这些矿旷物质。研究报道。不管是正常人群，还是超重女性，其血糖均与C-反应蛋白水平存在相关性（图414）。包含多种营养元素的“皮饮食模式DASH试验发现富含水果蔬菜（每天5~9份）、低脂食品(每天2~4份)，饱和脂肪酸以及总脂肪酸较少的饮食（含钠5.5量相同)可以在血钠和体重不变的情况下使收缩压和舒张压分5.0别降低5.5mmHg和3.0mmHg4,1。和其他干预试验一样，饮食4.5的降压效果对高血压人群比对正常人群明显，对黑色人种比对4.03.539非黑色人种明显。在DASH的二期试验中，增加了对钠盐的限制（从每天150mmol降至50~100mmdl),血压降低更明显。这3.03.3样，低钠的DASH饮食可以使高血压人群的平均收缩压降低2.51.62.011.5mmHg,而正常人群降低7.1mmHg5,”。但是，尤其是在正1.523常血压人群和非黑色人种人群中，其血压下降主要是通过1.0DASH饮食，而非通过限制钠的摄入。0.5由于DASH饮食中多因素的参与，所以它的降压机制最终0.0未能明确。但是，饮食中富含钾盐、镁盐、钙盐，因此，这些Q1(121)Q2(151)Q3(166)04(180)Q5(208)元素对有效降压是不容置疑的。Vanguard试验，一个应用固定去除能量影响后饮食糖分摄入的5组分食物基础上进行食物疗法研究的试验，也得出了同样的结图41-4论去除能量影响后的饮食糖分摄人(5组分，Q1-Q5)对血浆平均高灵敏C-反应蛋白(hs-CRP)浓度的几何图。244位妇女分成两组：BM<25(▲，蓝其他饮食对高血压的影响色回归线)和BMI≥25（●，紫红色回归线）。多线回有限的数据显示还有其他一些饮食对高血压起着一定的有归模型去除了潜在复杂因素的影响，包括年龄，随机益作用。这些因素包括鱼类、谷类（尤其是燕麦）”、蛋白（尤治疗，吸烟，BMI,活动量，饮酒，60岁前的心肌梗其是大豆蛋白)““。与大豆异黄酮有益降压的说法一致，最近死史，糖尿病史，高胆固醇史，绝经后激素的应用，有人报道黑巧克力中的多酚类物质可以降低血压”以及饮食纤维、叶酸、蛋白、胆固醇和总能量的摄入988包”饮食可以降低血浆LDL胆固醇，也可以降低C-反应蛋白水nary heart disease in men:The Physicians'Health Study.Int I Epidemiol 30:130.2001.平，且降低幅度与小剂量他汀类药物相同。disease:The Women's Health Study.Am J Clin Nutr 72:922.2000.维生素的抗氧化作用tems on blood pressure.DASH Collaborative Research Group.N Engl J Med 336:1117.除了有证据显示氧化应激会导致动脉粥样硬化，以及观察15.Sacks FM.Svetkey LP.Vollmer WM.et al:Effects on blood pdietary数据显示抗氧化剂的摄人有助于减少心血管疾病发生的风险外，Collaborative Research Group.N Engl I Med 344:3.2001.临床试验没有足够的证据支持维生素的抗氧化作用有益于缺血16.Liu S.Stampfer M).Hu FB.et al:Whole-grain consumption and risk of coronary heartse:Results from the Nurses'Health Study.Am J Clin Nutr 70:412.1999.性心脏病，m。在20536个高危患者中进行的心脏保护研究17.Jacobs DR Jr.Meyer KA.Kushi LH.Folsom AR:Whole-grain intake may reduce the(一个随机配对的临床试验)，患者每天服用维生素E600mg,维risk of ischemic heart disease death in postmenopausal women:The lowa Woren'sHealth Study.Am J Clin Nutr 68:248,1998.生素C20mg,B-胡萝卜素20mg,但是没有见到明显的益处。在risk of coronary heart disease among women.JAMA 281:1998.1999.一个规模相对小一点的研究中发现，在冠心病患者中，协同服19.Baxzano LA.He J.Ogden LG.et al:Dietary fiber intake and reduced risk ofcoronary heart disease in U.S.men and women:The National Health and Nutrition用抗氧化剂将削弱他汀类药物和烟酸的心血管保护作用，导致Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study.Arch Intem Med 163:1897大的HDL颗粒的减少。观察研究提示要获得有益的效应，可200320.Liu S,Buring JE,Sesso HD.et al:A prospective study of dietary fiber intake and risk能长期需要食物或营养补充剂来源的抗氧化作用，以及与此相of cardiovascular disease among women.I Am Coll Cardiol 39:49.2002.关的其他饮食或生活方式的综合作用。但是，根据已有的可信71:1435.2000数据，目前尚不能制定有关营养补充剂抗氧化以减少心血管疾病发生危险性的指南in health and disease.Am Clin Nutr 76:266S.2002.23.Pi-Sunver FX:Glycemic index and disease.Am I Clin Nutr 76:2905.2002.第24.Anderson JW.Hanna T).Peng X.Kryscio R]:Whole-grain foods and hoart disease risk部脂蛋白(a)25.Bazzano LA.He I.Ogden LG.et al:Legu这一危险因素与心血管疾病和脑卒中发生的关系明显的受in L.s.1 ntern Med1612573.2001.遗传因素影响，而饮食对它的影响较轻而且是可变的。反式脂26.Kushi LH.Meyer KA.Jacobs DR Jr:Cereals.legonic disease risk reduction:Evidence from epidemiologic studies.Am I Clin Nutr 70:451S,1999.肪酸的摄入增加会导致其血浆水平小幅度升高®，而饱和脂肪27.Erdman JW Ir:AHA Science Advisory:Soy protein and cardiovascular disease:A state-酸则相反，会导致其下降四ment for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the AHA.Circula-血管28.Sabate Nut consumption.vegetarian diets,ischemic heart disease risk,and all-causemortality:Evidence from epidemiologic studies.Am J Clin Nutr 70-500S,1999.结论29.Hu FB.Stampfer M].Manson E.et al:Frequent nut consumption and risk of coronaryheart disease in women:Prospective cohort study.BMJ 317:1341.1998.总之，内科医生应该向冠心病患者或高危人群强调采取上面所谈到的营养措施，以保障心脏健康。当然，采取饮食干预udden cardiac death in the Physicians'Health Study.Arch Inter Med 162:1382.200231.Jenkins DI.Kendall CW.Marchie A.et al:Dose response of almonds on coronary heart的治疗时，医生应该和专业的健康顾问譬如营养师一起联合提ocysteine.and pulmonary nitric oxide:A randomized,controlled.crossover trial出饮食建议。目前流行的肥胖症以及它所伴随的心血管疾病的0 rculation106:1327.2002.危险因素已经在警告医师和大众都应该加强对营养学的重视。umpe mortality33.Kris-Etherton PM.Harris WS.Appel LJ:Fish consumption,fish oil,omega-3 fatty acids参考文献kens CH.O'Donnell Cl.et al:Fish consumption and risk of suddencardiac death.JAMA 279:23,1998.总体饮食指南35.Albert CM.Campos H.Stampfer MI.et al:Blood levels of long-chain n-3 fatty acidsnd the risk of sudden death.N Engl J Med 346:1113,2002.1.Krauss RM.Eckel RH.Howard B.et al:AHA Dietary Guidelines-revision 2000:A36.Siscovick DS.Raghunathan T.King I,et al:Dietary intake of long-chain n-3 polyun-saturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest.Am Clin Nutr 71:208S2.Expert Panel on Detection.Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol intion Program (NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of Highinfarction:results of the GiSSI-Prevenzione trial.Lancet 354447.1999Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).IAMA 285:2486.2001.3.Chobanian AV,Bakris GL.Black HR.et al:The Seventh Report of the Joint Nationalpolyunsaturated fatty acids after myocardial infarction:Time-course analysis ofCommittee on Prevention,Detection.Evaluation,and Treatment of High Blood Pres-Miocardico (GISSI)-Prevenzione.Circulation 105:1897.2002Evaluation.and Treatment of Overweight and Obesity in Adults:The Evidence Report.酒精消耗和心血管疾病Rockville,MD.National Hoart.Lung.and Blood Institute,1998.预防心血管疾病的饮食和营养2002288:2560,2002Council on Epidemiology and Prevention,and Council on Cardiovascular Nursing of6.Stampfer MJ.Hu FB,Manson E.et al:Primary prevention of coronary beart diseasein women through diet and lifestyle.N Engl J Med 343:16.2000.risk of coronary heart disease in men.Am J Clin Nutr 72-912.20008.Trichopoulou A.Costacou T.Bamia C.Trichopoulos D:Adherence to a Mediterraneandiet and survival in a Greek population.N Engl I Med 348:2599,2003.C-reactive protein.Circulation 107:443.2003.9.Barzi F.Woodward M.Marfisi RM.et al:Meditean diet and all-auses mortalityafter myocardial infarction:Results from the GISSI-Prevenzione trial.Eur Clin Nutrof alcohol consumed in coronary heart disease in men N Engl I Med 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