6-2-2Page 1 of5人身保险个人投保单（二）编码：姓名：有效证件类型：口身份证口军人证口护照口其他出生日期：年月日周岁投住址：电话：收费地址：电话：工作单位：电话：职业工种)：兼职：类别：姓名：有效证件类型：口身份证口军人证口护照口其他出生日期：年月日周岁性别：▣男▣女险住址：电话：收费地址：电话：工作单位：电话：职业（工种）：类别：家庭配偶姓名性别出生日期年月日保单子女姓名性别出生日期月日请子女姓名性别出生日期年月日子女姓名性别出生日期年月日填写满期、生存保险金受益人：姓名：性别：口男口女与被保险人关系：证件类型：出生日期：年月日身故保险金受益人：姓名：与被保险人关系：证件类型：出生日期：年月日若受登人超过一人，请在特别钓定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利登由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。保费交付方式：口自动转帐：口人工收取利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：投口抵交保费口储存生息(本栏如末选择，本公司按“储存生息”方式处理)保险起期：自年月日起保险期限：口终身口定期（年）交费期：年钓定领取年龄：周岁投保项目保险金额或份数投保档次标准保费元险保险金额保险费投保项目保险金额保险意外伤害保险万元意外伤害医疗保险万元元住院医疗保险档次：元住院安心保险档次：元万寿两全保险元项险元业务员姓名：投保单号码：业务员代码：险别：营业部：暂收收据号：ic32pp:H:\ebook\ok and going\contract\6-2-2.htm2008-6-46-2-2Page 2 of 5业务员即机：上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果：如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。序说明对象说明内容特别约定：投保声本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均己了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。栏投保人签章：监护人签章：被保险人签章：日期：年月日日期：年月日日期：年月日(公司内部作业栏，客户无须填写1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？口有口无(不涉及投保人保费蓄免的，只回答被保险人)若“有”请说明：业2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？口有口无务员若“有”请说明：书3.您估计投保人的年收入钓为万元，来源：4投保人的家庭财产钓业务员声明所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章，如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。ic32pp:H:\ebooklok and going\contract\6-2-2.htm2008-6-46-2-2Page 3 of 5营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日口标准体承保口次标准体承保口附加特别的定核保意见栏核保要求生调重点核保结论拾万仟佰拾元角分￥元核保人签章：日期初审暂收：复核：预收问题件处理健康告知（如保险条款中涉及投保人保费韬免事项，投保人栏必须填写）投保人被保险询问事项人有无有无1.近期体况：最近个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气嘴、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。最近个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议？ic32pp:H:\ebook\ok and going\contract\6-2-2.htm2008-6-4